心室电风暴:处理要点和药物治疗新进展|临床解惑

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   18:38:16 海苔儿讲健康

  

  心室电风暴也称室速/室颤风暴,是一种真正需要多种有效方法进行处理的急症。药物治疗、ICD和导管消融的综合使用在电风暴的治疗和预防中不可缺少。心室电风暴有哪些处理要点,又有哪些进展,一起来看一下吧!

  医脉通整理报道,未经授权请勿转载。

  电风暴的定义、病因和发生机制

  目前,电风暴的定义要点趋于统一。2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识将其定义为:24h内发作≥3次的室速或室颤,引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤、抗心动过速起搏(ICD)等治疗的临床症候群。

  电风暴的常见病因包括:(1)器质性心脏病,包括心脏解剖结构异常性心脏病、心脏解剖结构正常性心脏病、ICD电风暴;(2)非器质性心脏病;(3)医源性电风暴。其中器质性心脏病是电风暴最常见的病因,急性心肌缺血的电风暴发生率最高,ACS患者中恶性心律失常(室颤、持续性室速)的发生率为6.9%。

  表1 电风暴的常见病因器质性心脏病

  

  电风暴的诱因:心肌缺血占14%,心力衰竭占9%~19%,电解质紊乱占4%~10%;其他因素包括药物应用不当(心脏科或非心脏科)、心肌损害、低氧血症、慢性肾功能不全、起搏器或CRT不适当起搏、ICD治疗等。

  电风暴的发生机制主要包括以下几个方面:(1)交感神经过度激活:电风暴发生时,体内儿茶酚胺水平在短时间内上升数十倍、甚至上千倍,导致Na+、Ca2+大量内流,K+离子外流,引发室性心动过速和室颤;(2)β受体反应增高;(3)希浦系统传导异常;(4)其他机制:血电解质异常、酸中毒、使用洋地黄等药物,使心肌细胞电活动紊乱而诱发恶性心律失常。

  电风暴发作期的处理措施

  主要?ǎ海?1)电复律;(2)纠正可逆的因素,如电解质紊乱、心肌缺血、慢性心衰失代偿、药物的致心律失常作用;(3)静脉注射β受体阻滞剂:目前治疗心室电风暴最为有效的方法;(4)各类抗心律失常药物治疗:如胺碘酮、利多卡因、尼非卡兰等;(5)镇静,或在机械通气下深度镇静;(6)器械辅助血流动力学支持,包括IABP、ECMO等;(7)神经调节、脊髓刺激等;(8)ICD患者重新进行程序设置;(9)导管消融。

  表2 不同病因电风暴的治疗药物

  

  表3 不同类型电风暴的药物选择

  

  表4 常用抗心律失常药物的优缺点

  

  电风暴药物治疗的进展

  目前,抗室性心律失常的药物进展比较缓慢,非药物治疗发展迅速。心梗、冠心病、心衰、心肌病、心室肥厚等严重器质性心脏病不主张使用I类抗心律失常药物(AAD),可选择的药物有限,强调抗心律失常药物的个体化治疗。

  新一类AAD以钾通道阻滞剂为主,非抗心律失常药物的抗心律失常作用引起了研究者的重视。

  1.阿齐利特

  该药为III类抗心律失常药物,能够阻断IKr和IKs通道,延长APD及有效不应期。SHIELD试验显示:(1)125mg阿齐利特可使电风暴风险降低55%,而75mg阿齐利特只能减少53%的因ICD放电引起的电风暴;(2)两个剂量的阿齐利特均不能降低首次电风暴的发生时间;(3)125mg组出现2例TdP(4%)。

  2.雷诺嗪

  研究发现,雷诺嗪不仅可以通过抑制活性氧产生、CaMKII激活和INa,从而抑制EAD,也可以减少RyR2单通道的开放概率。此外,雷诺嗪能够抑制T波电交替(TWA)并降低其幅度。

  3.尼非卡兰

  该药是一种新型的III类抗心律失常药物,为单纯的钾通道阻滞剂,对各种折返性心律失常效果明显。研究显示,尼非卡兰可有效终止和预防室速或室颤发作。

  2017年发布的《注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识》中提到,对于发生室速/室颤电风暴,可静脉注射尼非卡兰(负荷剂量+维持剂量)进行治疗。2015欧洲心肺复苏指南指出,对于血液动力学稳定的室速,在征求专家意见后,可考虑使用尼非卡兰作为胺碘酮的替代药物。2015心肺复苏与心血管急救国际共识认为,对于成人难治性室颤/无脉性室速,利多卡因或者尼非卡兰可作为胺碘酮的替代。

  

  心室电风暴也称室速/室颤风暴,是一种真正需要多种有效方法进行处理的急症。药物治疗、ICD和导管消融的综合使用在电风暴的治疗和预防中不可缺少。心室电风暴有哪些处理要点,又有哪些进展,一起来看一下吧!

  医脉通整理报道,未经授权请勿转载。

  电风暴的定义、病因和发生机制

  目前,电风暴的定义要点趋于统一。2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识将其定义为:24h内发作≥3次的室速或室颤,引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤、抗心动过速起搏(ICD)等治疗的临床症候群。

  电风暴的常见病因包括:(1)器质性心脏病,包括心脏解剖结构异常性心脏病、心脏解剖结构正常性心脏病、ICD电风暴;(2)非器质性心脏病;(3)医源性电风暴。其中器质性心脏病是电风暴最常见的病因,急性心肌缺血的电风暴发生率最高,ACS患者中恶性心律失常(室颤、持续性室速)的发生率为6.9%。

  表1 电风暴的常见病因器质性心脏病

  

  电风暴的诱因:心肌缺血占14%,心力衰竭占9%~19%,电解质紊乱占4%~10%;其他因素包括药物应用不当(心脏科或非心脏科)、心肌损害、低氧血症、慢性肾功能不全、起搏器或CRT不适当起搏、ICD治疗等。

  电风暴的发生机制主要包括以下几个方面:(1)交感神经过度激活:电风暴发生时,体内儿茶酚胺水平在短时间内上升数十倍、甚至上千倍,导致Na+、Ca2+大量内流,K+离子外流,引发室性心动过速和室颤;(2)β受体反应增高;(3)希浦系统传导异常;(4)其他机制:血电解质异常、酸中毒、使用洋地黄等药物,使心肌细胞电活动紊乱而诱发恶性心律失常。

  电风暴发作期的处理措施

  主要包括:(1)电复律;(2)纠正可逆的因素,如电解质紊乱、心肌缺血、慢性心衰失代偿、药物的致心律失常作用;(3)静脉注射β受体阻滞剂:目前治疗心室电风暴最为有效的方法;(4)各类抗心律失常药物治疗:如胺碘酮、利多卡因、尼非卡兰等;(5)镇静,或在机械通气下深度镇静;(6)器械辅助血流动力学支持,包括IABP、ECMO等;(7)神经调节、脊髓刺激等;(8)ICD患者重新进行程序设置;(9)导管消融。

  表2 不同病因电风暴的治疗药物

  

  表3 不同类型电风暴的药物选择

  

  表4 常用抗心律失常药物的优缺点

  

  电风暴药物治疗的进展

  目前,抗室性心律失常的药物进展比较缓慢,非药物治疗发展迅速。心梗、冠心病、心衰、心肌病、心室肥厚等严重器质性心脏病不主张使用I类抗心律失常药物(AAD),可选择的药物有限,强调抗心律失常药物的个体化治疗。

  新一类AAD以钾通道阻滞剂为主,非抗心律失常药物的抗心律失常作用引起了研究者的重视。

  1.阿齐利特

  该药为III类抗心律失常药物,能够阻断IKr和IKs通道,延长APD及有效不应期。SHIELD试验显示:(1)125mg阿齐利特可使电风暴风险降低55%,而75mg阿齐利特只能减少53%的因ICD放电引起的电风暴;(2)两个剂量的阿齐利特均不能降低首次电风暴的发生时间;(3)125mg组出现2例TdP(4%)。

  2.雷诺嗪

  研究发现,雷诺嗪不仅可以通过抑制活性氧产生、CaMKII激活和INa,从而抑制EAD,也可以减少RyR2单通道的开放概率。此外,雷诺嗪能够抑制T波电交替(TWA)并降低其幅度。

  3.尼非卡兰

  该药是一种新型的III类抗心律失常药物,为单纯的钾通道阻滞剂,对各种折返性心律失常效果明显。研究显示,尼非卡兰可有效终止和预防室速或室颤发作。

  2017年发布的《注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识》中提到,对于发生室速/室颤电风暴,可静脉注射尼非卡兰(负荷剂量+维持剂量)进行治疗。2015欧洲心肺复苏指南指出,对于血液动力学稳定的室速,在征求专家意见后,可考虑使用尼非卡兰作为胺碘酮的替代药物。2015心肺复苏与心血管急救国际共识认为,对于成人难治性室颤/无脉性室速,利多卡因或者尼非卡兰可作为胺碘酮的替代。

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