「全科医案」双下肢水肿1年,间断发热2周,是何原由?

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主诉:

这名61岁的女性患者因为“一例下肢水肿1年,间歇性发热2周”住院肾脏科。

患者1年前出现双下肢水肿。当地医院显示常规尿蛋白3+。同时,血糖水平升高,空腹血糖为10.8 mmol/L.诊断为'2型糖尿病'。

给予口服降糖药,因为它们不能耐受药物不良反应,改变胰岛素控制血糖,间歇口服金芪参芪丸,利尿剂等药物,水肿轻而重,尿蛋白波动2 + ~3 +之间。

三个月前,下肢水肿加重,因此进行了肾脏活检。病理学显示I期膜性肾病。发烧发生在2周前。体温高达38.5°C,伴有咳嗽和少量白痰。皮肤病变20cm×20cm,有红肿,皮肤温度高,压痛。

当地诊所认为“上呼吸道感染”给予阴虚宁肌肉注射(特定剂量不祥)1周,症状无明显缓解,并用头孢菌素类抗生素替代肌肉注射。患者的症状没有缓解。

入学考试:

体温38.4°C,脉搏118次/分,呼吸22次/分,血压110/68mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

意识,眼睑水肿,无结膜苍白,咽部充血,扁桃体无肿胀。

肺部有浓厚的呼吸音,可闻到少量喘息声,听不到干湿声,心率118次/分,规律性,每次听诊区无异味和杂音,腹部平坦,触感柔软,无压痛,双下肢指凹陷水肿。

初步诊断:

(1)NS

(2)2型糖尿病

(3)肺部感染

(4)左下肢感染丹毒性蜂窝织炎

病理诊断:

第一阶段膜性肾病。

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1.病例特征及诊断和治疗

本例患者为老年女性,2型糖尿病,应用胰岛素血糖控制水平,NS诊断明确,肾活检病理显示Ⅰ期膜性肾病,应用激素和免疫抑制剂环孢素治疗。

由于发热,呼吸道症状和皮肤病变,患者被认为是播散性隐球菌病,以肺部和皮肤病变为主要表现,且无中枢神经系统受累。治疗后两性霉素B脂质体和氟康唑显着改善。

2. NS合并隐球菌感染的易感因素和临床特征

引起人类感染的隐球菌主要是新型隐球菌和球隐球菌。这两种隐球菌在体外是非胶囊化的或仅是小胶囊,进入人体后很快形成厚胶囊,其致病性明显增强。免疫功能受损是隐球菌感染的重要原因。

在免疫功能受损的患者中,特别是在细胞免疫缺陷宿主中,隐球菌经常发展,导致肺炎并通过血液传播到身体。

其诊断主要依赖于组织病理学检查和病原体涂片以及病灶中脓液穿透标本的培养。

3.隐球菌感染的治疗

隐球菌感染的治疗主要是药物治疗和手术切除。

根据2010年美国传染病学会(IDSA)隐球菌感染治疗指南和中国2010《隐球菌感染诊治专家共识》建议:中枢神经系统隐球菌感染推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶,至少4周,然后继续使用氟康唑200mg/d ,6~12个月。

考虑到患者是NS,肾功能稍微受损,并且使用两性霉素B脂质体代替两性霉素B.因为患者的临床症状是轻微的,所以不使用氟胞嘧啶。治疗2周后,患者的一般情况明显改善。出于经济原因,停用两性霉素B脂质体并口服氟康唑。未发生明显不良反应,预后有待进一步证实。

4.影响NS隐球菌感染的可能因素

(1)激素和免疫抑制剂是常用的治疗NS的药物。 NS是由大量蛋白尿和其他免疫球蛋白和补体蛋白丧失的原因引起的,导致自身免疫功能低下。激素和免疫抑制剂的使用将进一步加剧免疫功能的下降并增加机会性和非机会性感染的风险。由激素和免疫抑制剂引起的免疫功能受损,包括细胞和体液免疫。

(2)在细胞免疫方面,胸腺中的CD + 4和CD + 8双阳性细胞对免疫抑制剂高度敏感,易受细胞凋亡的影响。研究表明,糖尿病可导致较差的免疫功能和代谢异常,为各种真菌的繁殖和人体的侵袭提供了良好的条件,增加了人体被各种真菌感染的机会。国内调查发现,糖尿病患者的真菌感染率高于健康人群,感染率越高,感染率越高,可能与老年患者免疫功能的变化有关。

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宿主的免疫状态是确定隐球菌感染和预后的关键因素。

由于疾病本身,NS导致低免疫功能。糖尿病,特别是激素和免疫抑制剂的使用进一步加剧了免疫功能的下降。隐球菌更容易侵入免疫抑制患者。

因此,如何在不增加患者机会性感染风险的情况下控制肾脏疾病的进展,如何更合理地应用激素和免疫抑制剂是临床医生需要深入思考的问题。

资料来源:冯震,董春霞,郭伟,等。免疫抑制剂治疗肺和隐匿性耳蜗感染的肾病综合征1例报告及文献复习[J]。中国全科医学,2019,22(17):2130-2135。